盤縣政辦發(fā)〔2018〕196號(hào)

各鎮(zhèn)人民政府、各街道辦事處，縣政府各相關(guān)部門：

經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)將《盤山縣開(kāi)展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

 

盤山縣人民政府辦公室

2018年11月22日

 

 

盤山縣開(kāi)展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐

騙保專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案

 

為貫徹落實(shí)《盤錦市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)盤錦市開(kāi)展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的通知》（盤政辦明電〔2018〕17號(hào)），嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）結(jié)合我縣實(shí)際情況，制定本方案：

一、工作目標(biāo)

對(duì)2018年11月14日《焦點(diǎn)訪談》欄目曝光的沈陽(yáng)市定點(diǎn)醫(yī)院騙保案件引以為戒，在全縣范圍開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)檢查，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理，強(qiáng)化監(jiān)管、堵塞漏洞，嚴(yán)格督查、嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)，杜絕此類問(wèn)題發(fā)生。

（一）堅(jiān)決打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，

打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員以非法占有為目的，在醫(yī)療服務(wù)中故意采取偽造、虛構(gòu)事實(shí)等方式，誘導(dǎo)參合人員接受虛假醫(yī)療行為，醫(yī)患勾結(jié)、騙取、套取新農(nóng)合基金。

    （二）嚴(yán)厲懲處欺詐騙保的組織參與者，集中對(duì)全縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)，形成打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)格新農(nóng)合基金管理，堵塞監(jiān)管漏洞。

    （三）規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，維護(hù)參保人員切身利益。

二、重點(diǎn)任務(wù)

檢查全縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和基金支付使用情況。尤其是對(duì)以往存在違法違規(guī)行為和智能監(jiān)控篩查、投訴舉報(bào)、日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)可疑存在違法違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)檢查。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容是騙取、套取醫(yī)療保障基金的行為。具體包括：

（一）通過(guò)虛假宣傳、誘導(dǎo)參合人員住院等行為；

（二）留存、盜刷、冒用參合人員新農(nóng)合醫(yī)療卡等行為；

（三）人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)行為；

（四）協(xié)助參合人員開(kāi)具藥品用于變現(xiàn)，套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨?；

（五）虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；

（六）串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為；

（七）分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；

（八）不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；

（九）醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鹬Ц妒褂么嬖诘膯?wèn)題和漏洞；

（十）嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《處方管理辦法》和診療規(guī)范；

（十一）嚴(yán)格把握入院、出院憑征，轉(zhuǎn)診條件和手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)禁分解住院，實(shí)行實(shí)名制就醫(yī);

（十二）醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域不正之風(fēng)。    

三、實(shí)施步驟

    本次專項(xiàng)治理行動(dòng)從2018年11月22日起至2018年12月25日結(jié)束，分為全面排查、集中檢查、依法處理三個(gè)階段。

    （一）全面排查階段（11月22日至11月29日）。制定實(shí)施方案，組成領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，建立工作機(jī)制，召開(kāi)會(huì)議、開(kāi)展自查自糾工作開(kāi)展專項(xiàng)檢查行動(dòng)。通過(guò)新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，采取數(shù)據(jù)分析、投訴舉報(bào)、明察暗訪等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合基金支付情況深入分析，掌握疑點(diǎn)信息，鎖定檢查對(duì)象。

    （二）集中檢查階段（11月29日至12月20）。結(jié)合軟件平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的疑點(diǎn)、投訴舉報(bào)和明察暗訪的線索，徹底檢查鎖定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中違法違紀(jì)行為，特別是將有組織欺詐騙取新農(nóng)合基金的違法犯罪行為列為打擊重點(diǎn)，集中檢查，不留死角。

    （三）依法處理階段（12月21日至12月25日）。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)案例，根據(jù)新農(nóng)合管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)違反新農(nóng)合協(xié)議約定的，嚴(yán)格按協(xié)議約定處理，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參合人員進(jìn)行約談?dòng)?xùn)誡教育；對(duì)違法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法給予行政處理，解除服務(wù)協(xié)議；對(duì)違法個(gè)人勒令退回騙取的新農(nóng)合基金，依照相應(yīng)規(guī)定處置；涉嫌犯罪的，依法移交公安機(jī)關(guān)；對(duì)不作為、慢作為、亂作為等違紀(jì)問(wèn)題，有責(zé)必究，嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)；對(duì)涉嫌貪污賄賂、失職瀆職等職務(wù)違法犯罪的，依法移送紀(jì)委監(jiān)委。認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)行動(dòng)成果，整理違法違規(guī)案例，公開(kāi)曝光，形成強(qiáng)大宣傳輿論氛圍。各部門按照行動(dòng)時(shí)間安排，積極落實(shí)責(zé)任，如期完成行動(dòng)工作部署。

四、責(zé)任分工

    縣衛(wèi)計(jì)局：負(fù)責(zé)組織實(shí)施。作為新農(nóng)合主管部門,組織檢查新農(nóng)合違法違規(guī)行為，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為嚴(yán)肅處理、問(wèn)責(zé)；涉嫌犯罪的，視情移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)檢監(jiān)察委處理。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)于存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)勒令停業(yè)整改，性質(zhì)嚴(yán)重的報(bào)送相關(guān)部門依法吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照，對(duì)涉嫌違法違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員依法取消行醫(yī)資格。

    縣審計(jì)局：配合開(kāi)展審計(jì)工作。
    縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局：全面徹查藥品耗材供銷存情況，為專項(xiàng)行動(dòng)提供有力的技術(shù)支撐。

    縣公安局：依法受理有關(guān)部門移送的欺詐騙保等涉嫌犯罪案件線索并立案?jìng)赊k。

縣衛(wèi)生健康事務(wù)服務(wù)中心（農(nóng)合辦）：負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)具體實(shí)施工作，組織檢查全縣范圍內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙取新農(nóng)合基金的違法違規(guī)行為，對(duì)違規(guī)行為按照簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議約定條款嚴(yán)肅處理，對(duì)違法行為和涉及行政處罰的違規(guī)行為上報(bào)主管部門。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

我縣成立打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣衛(wèi)計(jì)局。各部門分工合作，緊密配合，各部門抽調(diào)人員組成專門工作隊(duì)伍，具體人員數(shù)量由衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)一調(diào)度，全面深入開(kāi)展檢查工作。

要針對(duì)新農(nóng)合欺詐騙保問(wèn)題高度重視，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)同志負(fù)總責(zé)，分管負(fù)責(zé)同志牽頭抓總，成立專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體行動(dòng)方案。

（二）加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)調(diào)度。

建立周報(bào)告制度，健康事務(wù)服務(wù)中心每周五11時(shí)前向?qū)ｍ?xiàng)行動(dòng)小組報(bào)送專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)展情況，重大情況及時(shí)上報(bào)，專項(xiàng)行動(dòng)小組辦公室每周五17時(shí)前向市人社局報(bào)送專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)展情況，重大情況及時(shí)上報(bào)。

（三）加大排查打擊力度。

加大對(duì)欺詐騙保案件的打擊力度。對(duì)已發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪線索的，要迅速依法移送公安機(jī)關(guān)立案；對(duì)已立案?jìng)刹榈?，要集中力量，迅速查?shí)；對(duì)已經(jīng)偵結(jié)的案件，要盡快移交檢察審判機(jī)關(guān)審理，從嚴(yán)從快懲處。全縣投訴舉報(bào)電話設(shè)在縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政股、縣醫(yī)保中心醫(yī)療管理股，電話號(hào)碼為3552627、3552958及時(shí)受理、及時(shí)查處投訴舉報(bào)并向社會(huì)公布。

（四）強(qiáng)化日常監(jiān)管。

加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管和約束，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理。建立分工協(xié)作機(jī)制，衛(wèi)計(jì)與審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)督、公安部門聯(lián)合檢查。

（五）建立長(zhǎng)效機(jī)制。

堅(jiān)持依法打擊與源頭治理并重，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真剖析，舉一反三，嚴(yán)查基金使用和監(jiān)督管理中存在的問(wèn)題短板。加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦服務(wù)關(guān)鍵崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的日常監(jiān)督，彌補(bǔ)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理環(huán)節(jié)存在的漏洞。完善基金監(jiān)管工作制度，強(qiáng)化審計(jì)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為，確?；鸢踩褂?。

（六）加強(qiáng)警示宣傳。

縣衛(wèi)生健康事務(wù)服務(wù)中心（農(nóng)合辦）要組織開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中警示教育，加強(qiáng)宣傳力度，形成濃厚工作氛圍，震懾違法犯罪行為。

 

附件: 盤山縣開(kāi)展打擊欺詐騙取新農(nóng)合基金專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組

 

 

 

附件:

盤山縣開(kāi)展打擊欺詐騙取新農(nóng)合基金專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組

 

組長(zhǎng)：孫麗穎     縣政府副縣長(zhǎng)

    成員：賈  禹     縣衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)

徐  波     縣審計(jì)局局長(zhǎng)

劉春生     縣公安局副局長(zhǎng)

侯  鋼     縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)

          王  儉     縣衛(wèi)計(jì)局副局長(zhǎng)

          趙連志     縣衛(wèi)生健康事務(wù)服務(wù)中心主任

          史殿凱     縣醫(yī)保中心主任

崔玉江     縣愛(ài)衛(wèi)辦副主任

          

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣衛(wèi)計(jì)局，辦公室主任由賈禹?yè)?dān)任，辦公室副主任由王儉擔(dān)任，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。專職辦公室人員有：趙連志、崔玉江、趙曉飛。

	抄送：	縣委各部委，縣人大常委會(huì)辦公室，縣政協(xié)辦公室，縣紀(jì)委，縣人民武裝部，縣法院，縣檢察院，縣各人民團(tuán)體、各民主黨派，各新聞單位。
盤山縣人民政府辦公室　　　　               2018年11月22日印發(fā)