盤錦市人民政府文件

盤政發(fā)[2019]9號

盤錦市人民政府印發(fā)關于整合城鄉(xiāng)居民

醫(yī)療保險制度實施方案的通知

各縣、區(qū)人民政府，遼東灣新區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：

經(jīng)市政府八屆第26次常務會議討論研究通過，現(xiàn)將《關于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。

                         盤錦市人民政府

                        2019年9月28日

(此件公開發(fā)布）

關于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)[2016]3號）、《遼寧省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》（遼政發(fā)[2019]12號）精神，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進城鄉(xiāng)社會協(xié)調(diào)發(fā)展，市政府決定整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，建立完善統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，特制定本方案。

一、總體要求

(一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入貫徹習近平總書記在遼寧考察時和在深入推進東北振興座談會上的重要講話精神，補齊民生短板，解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障領域發(fā)展不平衡、不充分的問題，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推動保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

(二）基本原則

1.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障公平。堅持籌資水平、待遇標準與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，科學設計城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險制度框架，致力于消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差距和政策差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保和大病保險待遇。

2.系統(tǒng)規(guī)劃、整體銜接。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，積極推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助以及商業(yè)健康保險的有效銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

3.完善機制、提升效能。做實市級統(tǒng)籌，增強基金抗風險能力和管理效能。深入推進支付方式改革，建立規(guī)范高效的基金支付機制。整合優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務體系和信息管理系統(tǒng)，提升經(jīng)辦服務的質(zhì)量和效率。

4.平穩(wěn)過渡、有序推進。加強整合前后各項工作的銜接，妥善處理整合中出現(xiàn)的問題，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保新制度平穩(wěn)運行。

(三）主要目標

按照“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，以制度整合為目標，以市級統(tǒng)籌為基礎，整合城鎮(zhèn)居民保險和新農(nóng)合制度。2020年1月1日起，全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理統(tǒng)一。

二、整合基本醫(yī)保制度

(一）統(tǒng)一覆蓋范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民（含非我市戶籍的常住人口）。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，確有困難的可按照有關規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。制度統(tǒng)一過程中，要鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保參保率不低于現(xiàn)有水平，參保連續(xù)穩(wěn)定，做到應保盡保，避免重復參保

(二）統(tǒng)一籌資標準

堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持和資助。在精算平衡的基礎上，完善動態(tài)調(diào)整機制，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。切實做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；I資工作，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助納入各級財政年度預算安排，及時足額撥付到位。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行一年一次性預繳費制度，每年9月至當年12月為下一年度的參保繳費期。新生兒出生日起三個月內(nèi)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)，自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。新參保和正常參保期之后辦理參保繳費的城鄉(xiāng)居民設置待遇等待期三個月，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障對象符合醫(yī)療救助資助條件的，其參保個人繳費部分繼續(xù)按規(guī)定給予補助。

2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的個人繳費標準為：18周歲以下居民（含在校學生）140元/年，18周歲（含18周歲）以上居民350元/年，

(三）統(tǒng)一保障待遇

按照保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇。2020年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的保障待遇，待遇保障期為每年的1月1日至12月31日，實行級差支付補償政策，拉開不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)間的起付標準、支付比例差距，引導合理就醫(yī)，切實落實“一站式”結(jié)算。

1.門診待遇

(1)門診統(tǒng)籌待遇，參保人在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診費用（須持本人社會保障卡）,起付標準為100元，起付標準以上的費用統(tǒng)籌基金支付比例為50%,年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付300元。

(2)門診特定病種待遇，參保人患有惡性腫瘤放（化）療和非放（化）療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、血友病、腦血管疾病、糖尿病、高血壓病Ⅲ期、冠心病、腎臟疾病、慢性病毒性肝炎、結(jié)核病、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等15種疾病，經(jīng)鑒定符合門診特定病種鑒定標準的，可享受門診特定病種待遇。年度內(nèi)發(fā)生的進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用，起付標準為500元，其中肺結(jié)核、慢性病毒性肝炎、精神病不設起付標準。統(tǒng)籌基金支付比例：三級醫(yī)院為70%,二級及以下醫(yī)院為75%,每季度有統(tǒng)籌基金支付限額控制，超過季度限額的費用由參保人個人承擔，其中惡性腫瘤放（化）療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、血友病(18周歲以下居民）不設季度支付限額。

(3)門診一般診療費政策。參保居民在定點基層衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生一般診療費（指掛號費、診查費、注射費、藥事服務費）中的三項以上診療項目時，對基層衛(wèi)生機構(gòu)予以一般診療費補助：

①對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的門診服務給予該醫(yī)療機構(gòu)補助10元/人次，其中參保居民負擔2元、醫(yī)保基金支付8元；每年對其補助總額不超過服務人口25元/人。

②對村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站發(fā)生的門診服務給予該醫(yī)療機構(gòu)補助6元/人次，其中參保居民支付0.5元、醫(yī)保基金支付5.5元；每年對其補助總額不超過服務人口11元/人。

③對承擔門診慢性病下沉服務的基層醫(yī)療機構(gòu)給予一般診療費補助，為慢病患者服務一次給予補助8元/人次，一個年度內(nèi)每人不超過96元。

2.住院待遇

參保人因病住院發(fā)生的進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用設有起付標準和統(tǒng)籌基金支付比例。

(1)在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付標準為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心）及一級、二級、三級、三級甲等醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準分別為200元、400元、600元、800元；年度內(nèi)二次及以上住院的，起付標準減半；市域內(nèi)轉(zhuǎn)診連續(xù)計算起付標準；結(jié)核病、精神病、病毒性肝炎人員不設起付標準。

統(tǒng)籌基金支付比例：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心）:起付標準以上統(tǒng)籌基金支付比例為80%;

一級醫(yī)療機構(gòu)：起付標準以上0-2000元（含）,統(tǒng)籌基金支付比例為70%;2000元以上，統(tǒng)籌基金支付比例為80%;二級醫(yī)療機構(gòu)：起付標準以上0-4000元（含）,統(tǒng)籌基金支付比例為65%;4000元以上，統(tǒng)籌基金支付比例為75%;三級醫(yī)療機構(gòu)：起付標準以上統(tǒng)籌基金支付比例為65%;三級甲等醫(yī)療機構(gòu)：起付標準以上0-6000元（含）,統(tǒng)籌基金支付比例為60%;6000元以上，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

(2)在市外住院經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批的或符合急診急救住院的，起付標準為2000元，統(tǒng)籌基金支付比例為55%。

(3)在市外住院未經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批的，起付標準為2500元，統(tǒng)籌基金支付比例為40%。

(4)在市內(nèi)住院經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批的，按照規(guī)定比例予以報銷；未經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批的，按照相關規(guī)定降低報銷比例。

3.生育醫(yī)療待遇

對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的女性參保人員，符合生育政策的，給予生育醫(yī)療待遇補助1500元/次。

4.最高支付限額

參保人年度內(nèi)享受的門診統(tǒng)籌、門診特定病種、住院、生育醫(yī)療待遇，統(tǒng)籌基金全年累計最高支付限額為6萬元。

(四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄

統(tǒng)一執(zhí)行遼寧省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄及相關規(guī)定，并按照國家有關要求實施動態(tài)調(diào)整。

(五）統(tǒng)一定點管理

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，探索實施區(qū)域定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制，對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等定點管理政策。著力深化“放管服”改革，簡化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議簽訂程序，加強事中事后監(jiān)管。

(六）統(tǒng)一基金管理

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金全部納入市級財政專戶統(tǒng)一管理、獨立核算，實行“收支兩條線”管理，任何單位和個人不得擠占或挪用，不得違規(guī)投資運營。嚴格按照相關規(guī)定做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的清算、審計、劃轉(zhuǎn)、合并等工作，對于基金出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地區(qū)政府解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金之間進行調(diào)劑。

加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預算管理，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。經(jīng)辦機構(gòu)可結(jié)合實際預撥定點醫(yī)療機構(gòu)一定的周轉(zhuǎn)金，確保應支付費用及時足額撥付，切實減輕定點醫(yī)療機構(gòu)資金墊付壓力。

三、統(tǒng)一大病保險政策

整合城鄉(xiāng)大病保險制度，統(tǒng)一籌資標準、待遇政策和管理服務。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險起付線，2020年城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為13000元，原則上每年起付標準按上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定；城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準以上0-5萬元（含5萬元）,大病保險基金支付比例為60%;5-10萬元(含10萬元）,大病保險基金支付比例為65%;10萬元以上，大病保險基金支付比例為70%.城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療費用補償不設封頂線。統(tǒng)一并完善城鄉(xiāng)貧困群體的大病保險待遇傾斜政策，加強大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療救助以及商業(yè)補充醫(yī)療保險等各項制度的有效銜接，共同發(fā)揮托底保障功能和精準扶貧作用。

規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險招標投標與合同管理，通過市政府依法招標確定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。加強對商業(yè)保險公司市場服務行為監(jiān)管，促進商業(yè)保險機構(gòu)提高管理服務效率，優(yōu)化服務流程，全面實現(xiàn)一單制結(jié)算。

四、提升管理服務效能

(一）全面做實市級統(tǒng)籌。堅持政府主導、基金共濟、區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展原則，全面做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。2019年底前，在市級行政區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)基金管理、政策制度、醫(yī)療服務協(xié)議管理、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，縣（區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員編制統(tǒng)一納入市級管理；設立市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦?，實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，并同步做實城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌。

(二）健全經(jīng)辦服務體系。理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務。加強經(jīng)辦隊伍能力素質(zhì)建設，改進服務手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦服務流程，建立健全內(nèi)部控制和風險管理制度。醫(yī)療保障行政部門要加強行政監(jiān)督和業(yè)務指導，推動建立權責清晰、管理規(guī)范、運行高效、監(jiān)督制約到位的經(jīng)辦服務體系。

(三）加強信息系統(tǒng)建設。改造升級市、縣、鄉(xiāng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)參保信息共享，杜絕重復參保。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)和參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。加強信息安全和患者信息隱私保護。

(四）推進支付方式改革。推進DRGs付費、按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結(jié)合的復合支付方式改革，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準。

五、防范基金風險

(一）加強基金監(jiān)管。加強基金監(jiān)督和審計，嚴格規(guī)范基金支出。充分運用協(xié)議管理和法律手段，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用；加強醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設，可通過購買服務方式引進第三方協(xié)助開展醫(yī)保智能審核或?qū)崟r監(jiān)控，打擊欺詐騙保；全面落實舉報獎勵等激勵措施；認真做好審計清算、基金劃轉(zhuǎn)等工作，防止擠占挪用。

(二）防范基金運行風險。加強醫(yī)?；痤A決算管理，建立健全風險預警、評估、化解機制及預案；努力提高醫(yī)?；鹁愎芾硭?，建立與籌資水平相適應的待遇支付標準動態(tài)調(diào)整機制。

(三）規(guī)范醫(yī)療服務行為，充分運用行政手段和法律手段，加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，嚴格執(zhí)行醫(yī)保服務協(xié)議，堅決遇止過度治療、過度檢查，低標準入院，分解住院等違規(guī)行為；推進醫(yī)保智能審核和電子病歷應用，促進定點醫(yī)療機構(gòu)合理診療，合理用藥；加強醫(yī)德醫(yī)風建設和醫(yī)療隊伍管理，增強醫(yī)護人員的紀律意識和責任意識，不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效益，

六、精心組織實施

(一）加強組織領導。市政府成立盤錦市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度領導小組（人員名單附后）,負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作，領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫(yī)保局，負責領導小組日常工作，

(二）落實責任分工。各縣（區(qū)）政府要充分認識整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要性，切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織領導和工作部署，注重制度整合的系統(tǒng)性，整體性，協(xié)同性，明確各級各部門的職責分工，做好分類指導和服務監(jiān)管，確保各項政策措施及時落實到位，市，縣（區(qū)）財政部門應按照國家和省規(guī)定的時間節(jié)點，確保城鄉(xiāng)居民財政補助資金按時撥付到位，各縣（區(qū)）政府負責本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民的參保動員，組織參保繳費，確保2020年參保繳費人數(shù)不低于上年人數(shù)，城鄉(xiāng)居民的參保繳費率將納入市政府對各縣（區(qū)）政府績效考核任務指標。

市機構(gòu)編制部門負責做好醫(yī)保管理和經(jīng)辦職能調(diào)整，機構(gòu)編制核定工作。

市發(fā)改部門負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。

市教育部門負責督促相關教學教育機構(gòu)做好學生參保登記、繳費工作。

市民政部門和扶貧辦負責做好困難參保人員信息的及時傳遞工作。

市財政部門負責做好新農(nóng)合基金移交監(jiān)督和納入財政專戶管理工作，安排財政補助資金，保障經(jīng)辦服務經(jīng)費。

市人社部門負責協(xié)助醫(yī)保部門做好網(wǎng)絡運行、信息安全、社會保險卡制作發(fā)放工作。

市衛(wèi)健部門協(xié)同醫(yī)保部門負責做好整合前后的銜接工作，督促指導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務行為。

市審計部門負責做好新農(nóng)合基金的移交審計工作，同時做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金審計監(jiān)督工作。

市市場監(jiān)管部門負責加強醫(yī)藥價格監(jiān)管工作，配合做好整合相關工作。

市稅務部門負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費的征繳工作。

市醫(yī)保部門負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的具體組織實施工作，負責盤錦市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則的制定工作。

(三）做好宣傳工作。各級各部門要大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、增進全市人民群眾健康福社的重大意義，切實做好政策解讀，提高社會知曉率，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作順利完成。各成員單位要積極配合，將改革相關事項及時宣傳到位，保障整合工作平穩(wěn)進行。宣傳部門負責城鄉(xiāng)統(tǒng)籌相關政策及實施的總體宣傳工作。

報送單位：醫(yī)療保障局

報送時間：2019年10月22日