各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，省醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心：

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，不斷提升醫(yī)療資源利用效率，有效減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，經(jīng)研究，決定開展日間病房治療醫(yī)保支付試點(diǎn)工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、明確日間病房治療類別及試點(diǎn)任務(wù)目標(biāo)

本通知所稱日間病房治療是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內(nèi)入、出病房完成的治療，因病情需要延期治療的特殊病例，病房治療時間不超過48小時，包括日間手術(shù)、化療、高值藥品注射治療3種類別。日間手術(shù)：按規(guī)定納入日間病房治療的手術(shù)或操作，不包括門診手術(shù)及單純行檢查和復(fù)查等操作；日間化療：按規(guī)定納入日間病房治療的通過靜脈注射途徑為主給予抗腫瘤化學(xué)藥物的治療，不包括單純口服化學(xué)藥物治療；日間高值藥品注射治療：需經(jīng)靜脈、鞘內(nèi)等給藥途徑的藥物注射治療，原則上限納入高值藥品管理的藥品，不包括可在門診完成或可由患者自行操作的高值或普通藥品注射治療。

按照“統(tǒng)籌兼顧、試點(diǎn)先行、逐步推開”的原則，確定沈陽、大連、丹東、營口、葫蘆島5市和省直為先行試點(diǎn)，選取符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范日間病房治療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，健全完善日間病房治療管理制度和技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握日間病房治療適應(yīng)癥及入出日間病房標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)測算和制定日間病房治療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，積極穩(wěn)妥開展日間病房治療醫(yī)保統(tǒng)籌支付。2022年6月底前，各試點(diǎn)市（含省直，下同）要至少確定2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間病房治療醫(yī)保支付試點(diǎn)，其中按病種付費(fèi)的病種數(shù)量不少于20種。其他市要在2022年底前完成數(shù)據(jù)測算、方案制定等籌備工作，在2023年啟動日間病房治療醫(yī)保支付試點(diǎn)，逐步形成規(guī)范科學(xué)的日間病房治療管理制度和醫(yī)保支付機(jī)制。

二、合理確定日間病房治療醫(yī)保支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 

實(shí)施日間病房治療醫(yī)保支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）有關(guān)條款并按流程確定為醫(yī)保定點(diǎn)，能為日間病房治療提供必要的設(shè)備設(shè)施、人力物力、管理體系和信息化支持，且滿足下列條件之一。

（一）開展日間手術(shù)醫(yī)保支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足以下條件：符合《關(guān)于印發(fā)開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2016〕306號）附件1中的“試點(diǎn)醫(yī)院基本條件”；設(shè)置獨(dú)立的日間病房治療中心，具備統(tǒng)一集中管理日間病房治療患者的條件；建立健全日間手術(shù)質(zhì)量管理、績效考核、人員崗位職責(zé)等管理制度；建立轉(zhuǎn)入?？撇》烤G色通道，可將出現(xiàn)病情變化的日間病房治療患者及時轉(zhuǎn)入專科病房診治。

（二）開展日間化療醫(yī)保支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足以下條件：設(shè)置獨(dú)立的腫瘤科室的三級醫(yī)院（各市可結(jié)合本市實(shí)際試行放寬至二級醫(yī)院）或腫瘤?？漆t(yī)院；設(shè)置獨(dú)立的日間病房治療中心，安排專職人員負(fù)責(zé)管理，配備腫瘤化療及實(shí)施搶救和監(jiān)護(hù)的設(shè)備，具備統(tǒng)一集中管理日間病房治療患者的條件；實(shí)施日間化療的醫(yī)師應(yīng)具有主治醫(yī)師及以上職稱資格且從事腫瘤治療臨床工作3年以上，配備足夠的具備腫瘤化療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員；建立健全日間化療質(zhì)量管理、績效考核、人員崗位職責(zé)等管理制度；建立轉(zhuǎn)入專科病房綠色通道，可將出現(xiàn)病情變化的日間病房治療患者及時轉(zhuǎn)入?？撇》吭\治。

（三）開展日間高值藥品注射治療醫(yī)保支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足以下條件：具有高值藥品涉及疾病的常規(guī)治療能力及條件；保障相關(guān)高值藥品的穩(wěn)定供應(yīng)。應(yīng)用腫瘤靶向治療高值藥品日間病房治療的，應(yīng)同時符合上述（二）相關(guān)事項。

符合條件且有意愿開展日間病房治療醫(yī)保支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，申請類別可包括其中1種類別或2-3種類別。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織評估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，按規(guī)定開展評估，及時與通過評估的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議，或?qū)⒂嘘P(guān)事項納入醫(yī)保協(xié)議中。

三、規(guī)范日間病房治療費(fèi)用結(jié)算和管理

（一）病種范圍。參照國家衛(wèi)生健康委組織制定的《日間手術(shù)病種手術(shù)操作規(guī)范》及我省相關(guān)課題研究成果，制定《遼寧省日間病房治療醫(yī)保支付參考病種及操作目錄（試行）》（附件，以下簡稱《病種及操作目錄》），首批包括44種日間手術(shù)病種、5種常見惡性腫瘤20種日間化療方案及23種日間高值藥品注射，并經(jīng)測算提供了全口徑參考費(fèi)用區(qū)間（附件1、2、3），供各市在試點(diǎn)工作中參考使用。各市可在依據(jù)《遼寧省醫(yī)保局 遼寧省衛(wèi)生健康委關(guān)于持續(xù)做好國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2021〕16號）補(bǔ)充增加的“雙通道”管理藥品范圍內(nèi)，選擇適用日間病房治療的品種，參照日間高值藥品注射有關(guān)政策開展醫(yī)保支付（非高值藥品乙類先行自付比仍執(zhí)行原政策）；有條件的市可依據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕38號）等文件，確定其他日間手術(shù)類病種及操作，經(jīng)向省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委備案后實(shí)施。

（二）患者待遇和結(jié)算范圍。日間手術(shù)和日間化療的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例等患者待遇與本地現(xiàn)行住院待遇保持一致；日間高值藥品注射治療統(tǒng)籌基金不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。將符合條件的日間病房治療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍。日間手術(shù)治療費(fèi)用包括：日間病房治療期間醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)前1周內(nèi)實(shí)施的與手術(shù)治療直接相關(guān)的門診檢查費(fèi)用、手術(shù)后1周內(nèi)必要的門診處置費(fèi)用。日間化療費(fèi)用包括：日間病房治療期間的醫(yī)療費(fèi)用、治療前1周內(nèi)與日間化療直接相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，各市應(yīng)將符合日間化療醫(yī)保支付政策的相關(guān)治療費(fèi)用統(tǒng)一納入日間化療管理，并做好與門診慢特病的相關(guān)政策銜接。日間高值藥品注射治療費(fèi)用包括：日間病房治療期間高值藥品費(fèi)用及必要的檢查和處置費(fèi)用。

（三）結(jié)算管理。符合日間病房治療標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊撸?jīng)門診確診后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其簽訂治療知情同意書并辦理登記手續(xù)，于登記后1周內(nèi)收治日間病房治療。符合結(jié)算范圍規(guī)定的治療前必要的檢查和處置費(fèi)用，暫由參保患者墊付，待日間病房治療結(jié)算時納入日間病房治療醫(yī)保支付范圍。辦理登記手續(xù)后，因故未能實(shí)施日間病房治療的，相關(guān)費(fèi)用按普通門診政策結(jié)算。實(shí)施日間病房治療后，因術(shù)后并發(fā)癥及其他意外等原因，無法在48小時內(nèi)達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)，需轉(zhuǎn)入?？撇》坷^續(xù)治療的，日間病房治療相關(guān)費(fèi)用與轉(zhuǎn)入?？撇》亢罄m(xù)費(fèi)用合并按照普通住院費(fèi)用結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采用讓患者外購藥品等方式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用，也不得將日間病房治療應(yīng)包含的費(fèi)用轉(zhuǎn)移到門診另行收費(fèi)。

（四）異地就醫(yī)結(jié)算。辦理異地就醫(yī)備案的我省參保患者，省內(nèi)及跨省異地日間手術(shù)及日間化療費(fèi)用比照住院開展異地就醫(yī)直接結(jié)算；省內(nèi)異地日間高值藥品注射治療費(fèi)用按照《遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法（2021年版）》有關(guān)規(guī)定結(jié)算。符合參保地日間化療醫(yī)保支付政策的跨省門診化療費(fèi)用，因就醫(yī)地按照門診慢特病類別傳輸?shù)?，比照門診慢特病開展直接結(jié)算，因各種原因未能直接結(jié)算的可按規(guī)定手工報銷。外省異地就醫(yī)人員在我省就醫(yī)地日間病房費(fèi)用比照住院納入本地管理。

四、推進(jìn)實(shí)施日間病房治療按病種付費(fèi)

（一）科學(xué)制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。市級醫(yī)保行政部門會同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參照《病種及操作目錄》、相應(yīng)診療規(guī)范、臨床路徑和參考費(fèi)用區(qū)間，結(jié)合本地區(qū)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目價格、近3年同病種住院醫(yī)療費(fèi)用情況，開展日間病房治療病種醫(yī)療費(fèi)用測算，并按照本地區(qū)待遇標(biāo)準(zhǔn)，在充分吸納相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床專家意見的基礎(chǔ)上，科學(xué)制定日間手術(shù)、日間化療按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及日間各類高值藥品注射治療支付范圍。鼓勵有條件的市科學(xué)歸并日間病房治療病種，探索實(shí)施按病組付費(fèi)。日間化療涉及的化療藥品及輔助用藥，探索以上年度市級區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用同通用名及目錄劑型下，不同規(guī)格和廠家的藥品量價加權(quán)平均，計算化療藥品通用名平均價格，基于化療藥品平均價格和次均用量測算日間化療相關(guān)病種醫(yī)療費(fèi)用并確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極使用集中帶量采購藥品。

日間高值藥品注射治療實(shí)行按項目付費(fèi)。

（二）規(guī)范按病種付費(fèi)。開展日間病房治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)基于經(jīng)批準(zhǔn)開展的本院日間病房治療類別，為符合日間病房治療基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（附件4）的全部參保患者提供日間病房治療服務(wù)，并按照相關(guān)醫(yī)療類別和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)申報醫(yī)保結(jié)算，不得將符合日間病房治療標(biāo)準(zhǔn)的患者收治住院病房治療和申報醫(yī)保結(jié)算。各市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對日間病房治療標(biāo)準(zhǔn)的日常審核稽核，對符合日間病房治療標(biāo)準(zhǔn)而按其他住院醫(yī)療類別收治的，應(yīng)予糾正并按照日間病房治療相關(guān)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)保結(jié)算。實(shí)施日間病房治療后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病種醫(yī)療費(fèi)用及支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明顯低于原住院費(fèi)用及標(biāo)準(zhǔn)。

（三）加強(qiáng)信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐。認(rèn)真落實(shí)國家醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作要求，全省統(tǒng)一申報維護(hù)日間病房治療的結(jié)算病種編碼，各市不得使用未經(jīng)國家醫(yī)保局審核入庫的非標(biāo)病種編碼。各市醫(yī)保部門要嚴(yán)格落實(shí)15項國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，依托統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)做好結(jié)算支持，并指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用和系統(tǒng)對接工作。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在填報醫(yī)保結(jié)算清單過程中，全部3類日間病房治療在“住院醫(yī)療類型”一欄均暫按“日間手術(shù)”填報。

五、工作要求

推進(jìn)日間病房治療醫(yī)保支付改革試點(diǎn)是貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院和省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的工作部署，順應(yīng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方向，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，各市要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門協(xié)同，積極推進(jìn)各項任務(wù)按時完成。各市衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對日間病房治療的組織和管理，建立完善日間病房治療管理制度和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。各市醫(yī)保行政部門要按照本通知要求做好日間病房治療政策制定，指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極穩(wěn)妥推進(jìn)試點(diǎn)工作，有針對性開展日間病房治療基金監(jiān)管。各市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時將相關(guān)工作要求納入醫(yī)保協(xié)議管理，細(xì)化制定日間病房治療經(jīng)辦規(guī)程，嚴(yán)格開展結(jié)算審核稽核，及時收集整理和分析相關(guān)數(shù)據(jù)信息，為政策制定和完善提供數(shù)據(jù)支撐。各市要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間病房治療醫(yī)療行為及費(fèi)用的監(jiān)測評估，密切關(guān)注開展日間病房治療后相關(guān)醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)變化情況，確保日間病房治療醫(yī)保支付改革平穩(wěn)推進(jìn)。各試點(diǎn)市要于今年6月底前、其他市要于年底前完成試點(diǎn)政策制定并分別報備省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委后實(shí)施，實(shí)施過程中如遇重大問題要及時向省醫(yī)保局和省衛(wèi)生健康委報告。

遼寧省醫(yī)療保障局

遼寧省衛(wèi)生健康委員會

2022年5月5日