1/職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的背景是什么？

答：為進(jìn)一步發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌共濟(jì)功能，切實(shí)減輕職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》；2022年1月，遼寧省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》；2022年8月，盤錦市人民政府辦公室印發(fā)了《建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》；2022年11月，盤錦市醫(yī)療保障局等五部門聯(lián)合印發(fā)了《盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》。因此，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制是由國家到省到地方自上而下的統(tǒng)一制度安排。

2/建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容是什么？

答：一是實(shí)施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌）；二是實(shí)施個人賬戶改革，改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。

3/普通門診統(tǒng)籌的保障人群是什么？參加職工醫(yī)保但沒有個人賬戶的人還需要改革嗎？這部分人是否也享受普通門診統(tǒng)籌待遇？

答：正常參加我市職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員均享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參加職工醫(yī)保但沒有建立個人賬戶的以單建統(tǒng)籌參保人員，不參與個人賬戶改革，計入辦法不存在調(diào)整問題，但是同等享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

4/什么是普通門診統(tǒng)籌制度？普通門診統(tǒng)籌待遇需要申請才能享受嗎？在門診發(fā)生什么樣的費(fèi)用給報銷？

答：普通門診統(tǒng)籌是指將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的常見病、多發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用，納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付的門診保障制度；參保人員不需要申請即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；普通門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險（含生育保險）支付范圍保持一致，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入報銷范圍，即符合基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的醫(yī)療費(fèi)用。

5/普通門診統(tǒng)籌制度的待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，年度最高支付限額為3000元，不計入職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

參保人員在下列等級及類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，報銷比例是存在差異的，具體如下：

（一）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工60%、退休人員65%；

（二）二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工55%、退休人員60%；

（三）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工50%、退休人員55%。

（四）傳染病、精神疾病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病科室）在對應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的基礎(chǔ)上，在職職工和退休人員的支付比例各提高5%。

6/在哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病可以享受到普通門診統(tǒng)籌待遇？

答：我市普通門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為已納入我市醫(yī)保定點(diǎn)的各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院等，參保人員在以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥，才可以享受到普通門診統(tǒng)籌待遇。

7/在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇嗎，需不需要異地就醫(yī)備案？

答：參保人員在異地就醫(yī)，無需備案即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，異地就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付限額與我市政策相同。

8/參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診醫(yī)藥費(fèi)用如何報銷結(jié)算？

答：符合門診慢特病、門診高值藥、門（急）診搶救待遇享受條件的參保人員，也可以同時擁有普通門診統(tǒng)籌待遇；雖然這幾種待遇對于符合條件的參保患者可以同時擁有，但在單次醫(yī)療費(fèi)用中不可以由多項待遇重復(fù)報銷，即已進(jìn)入某項待遇報銷范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，不可由其他門診待遇報銷。

9/普通門診統(tǒng)籌與其他門診類醫(yī)保待遇可以同時擁有嗎？同時享受的情況下可以重復(fù)報銷嗎？

答：符合門診慢特病、門診高值藥、門（急）診搶救待遇享受條件的參保人員，也可以同時擁有普通門診統(tǒng)籌待遇；雖然這幾種待遇對于符合條件的參?；颊呖梢酝瑫r擁有，但在單次醫(yī)療費(fèi)用中不可以由多項待遇重復(fù)報銷，即已進(jìn)入某項待遇報銷范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，不可由其他門診待遇報銷。

10/個人賬戶改革實(shí)施后，新的計入標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答:用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶每月按照本人職工醫(yī)保月繳費(fèi)基數(shù)的2%計入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養(yǎng)老金月平均水平的2%，即每人每月66元（未代扣代繳長期護(hù)理保險個人繳費(fèi)部分，即每人每月6元）。

11/改革后個人賬戶里原來的錢會清零嗎？新劃入的錢會減少嗎？職工醫(yī)保的待遇保障是降低了嗎？

答：改革后個人賬戶里原有的余額不會清零，將在參保人員的個人賬戶內(nèi)予以保留；改革后參保人員的個人賬戶劃入資金會普遍減少，但并不意味著個人的待遇保障會降低，而是將少劃的那部分資金用于保障職工普通門診統(tǒng)籌，形成了新的共濟(jì)保障機(jī)制，讓發(fā)生疾病的參保人員得到更好的保障，讓基金發(fā)揮更大的效能，參保人員總體上待遇水平是提高的。

12/職工醫(yī)保個人賬戶資金的支付范圍是什么？

答：參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的費(fèi)用；參保人員本人需繳納的職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險等個人繳費(fèi)費(fèi)用；參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險（待開展）等個人繳費(fèi)費(fèi)用。

13/個人賬戶共濟(jì)如何進(jìn)行家庭成員綁定？結(jié)算的時候怎么使用？

答：關(guān)注并實(shí)名認(rèn)證“盤錦醫(yī)保”微信公眾號，點(diǎn)擊下方“醫(yī)保服務(wù)”，再點(diǎn)擊“家庭共濟(jì)”，需要將本人個人賬戶里的余額共濟(jì)給家庭成員的參保人員，按提示操作進(jìn)行家庭共濟(jì)成員填加，填加成功后即可實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)功能，完成家庭成員身份綁定，其家庭成員即可在就醫(yī)購藥時使用其個人賬戶余額；患者就醫(yī)購藥結(jié)算時，醫(yī)保信息系統(tǒng)將自動驗(yàn)證其綁定的家庭成員，家庭成員中個人賬戶存在余額的，可直接使用個人賬戶余額結(jié)算患者的個人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。家庭成員共濟(jì)關(guān)系確定后將長期有效，如需要解除共濟(jì)家庭成員關(guān)系，則由需要解除人通過公眾號操作即可解除。

14/個人賬戶資金不予支付的范圍有哪些？

答：個人賬戶雖然屬于個人的資金，但同樣是醫(yī)?；鸬囊徊糠?，因此已由個人賬戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、職工高額醫(yī)療補(bǔ)助保險、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)保待遇不再予支付。

15/個人賬戶支付了當(dāng)次全部醫(yī)藥費(fèi)用后，還能再按相關(guān)待遇報銷嗎？

答：個人賬戶雖然屬于個人的資金，但同樣是醫(yī)?；鸬囊徊糠郑虼艘延蓚€人賬戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、職工高額醫(yī)療補(bǔ)助保險、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)保待遇不再予支付。

16/個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)或繼承嗎？

答：個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)；無法轉(zhuǎn)移的可將個人賬戶余額一次性支付給本人；參保人員死亡后，個人賬戶結(jié)余資金可一次性支付給其合法繼承人。

17/普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶改革什么時候啟動實(shí)施？

答：我市普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶改革于2022年12月1日同步啟動實(shí)施。2022年12月份與2023年度合并執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，與正常年度略有不用，起付標(biāo)準(zhǔn)保持300元不變，最高支付限額提高到3250元。2024年及以后年度按正常自然年度起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額執(zhí)行。

18/遇到問題要咨詢，咨詢服務(wù)電話是多少？

答：我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障及與醫(yī)療保障相關(guān)問題，可咨詢盤錦市醫(yī)療保障服務(wù)熱線：0427-3312393。