【案件信息】

日前，盤錦市醫(yī)保局接到熱心市民舉報(bào)盤山縣滿某某，以欺詐手段騙取醫(yī)?；稹＝?jīng)市醫(yī)保局與公安部門聯(lián)合調(diào)查，舉報(bào)情況屬實(shí)，滿某某被依法查處。

滿某某于2019年3月至2022年4月在盤山縣某木竹經(jīng)銷處打工，用人單位未參加工傷保險(xiǎn)，2022年4月1日上午8時(shí)許，滿某某在木竹經(jīng)銷處工作期間右手被電鋸鋸傷，當(dāng)天到盤錦市中心醫(yī)院住院治療。當(dāng)醫(yī)生詢問其受傷原因時(shí)，滿某某謊稱是自己在家用電鋸鋸木時(shí)受傷。2022年4月10日出院，醫(yī)療費(fèi)用總額17935.35元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付8153.96元。

在調(diào)查取證期間，滿某某能積極配合執(zhí)法人員調(diào)查，如實(shí)供述違法事實(shí)。市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《遼寧省規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法（試行）》的相關(guān)規(guī)定，給予滿某某以下處理：1.責(zé)令滿某某改正違法行為；2.退回騙取的醫(yī)?；鸸灿?jì):8,153.96元；3.處騙取的醫(yī)?；?倍罰款，共計(jì):16,307.92元；4.暫停滿某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。

截至發(fā)稿，滿某某已將騙取的醫(yī)保基金退回醫(yī)?；饘?，并繳納了2倍罰款，市醫(yī)保中心暫停滿某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月已正式生效。

【法律解讀】

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付和應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；第四十一條規(guī)定：職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。

本案中滿某某編造受傷理由，將本應(yīng)由用人單位或工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行報(bào)銷，存在虛構(gòu)事實(shí)或隱瞞真相騙取醫(yī)療保障基金的行為，造成了醫(yī)療保障基金損失，不僅要退回騙取的醫(yī)?；?，還要并處騙取金額二至五倍的罰款。一旦詐騙金額達(dá)到了《刑法》中的詐騙罪立案標(biāo)準(zhǔn)，將被追究刑事責(zé)任。