親愛(ài)的參保人：

您好。我是一名醫(yī)保工作者，工作是讓更多人了解醫(yī)保、懂得如何正確使用醫(yī)保。雖然我們素未謀面，但我衷心祝福您身體健康，平平安安。今天有一些話想跟您講，都是工作多年積攢下來(lái)想和您說(shuō)的大實(shí)話，關(guān)于我們的醫(yī)保，關(guān)于您怎么更好用醫(yī)保。

我不知道您有沒(méi)有用到過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，希望您還沒(méi)有用到。想跟您說(shuō)的第一點(diǎn)是，要盡快參加屬于您的基本醫(yī)保。

如果您是單位的職工，應(yīng)該已經(jīng)參加了職工醫(yī)保，如果單位沒(méi)給您參保，快去勞動(dòng)監(jiān)察部門(mén)（有的地方是人社部門(mén)，有的地方是監(jiān)察大隊(duì)，您可以打12345市長(zhǎng)熱線咨詢）維權(quán)。有些朋友可能一怕投訴沒(méi)人管，二怕丟工作，對(duì)維權(quán)這件事心存顧慮。別怕，在這里給您吃一顆定心丸：國(guó)家對(duì)于公司違法不給員工繳納社保的管理是很?chē)?yán)格的，對(duì)于參保人的合法權(quán)益保障也很重視，您去維權(quán)一般都會(huì)成功，會(huì)收到公司給您應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；同時(shí)，您維權(quán)也是為清正社會(huì)風(fēng)氣做出一份貢獻(xiàn)，如果沒(méi)人維權(quán)，勞動(dòng)監(jiān)察部門(mén)不知道違法情況，就無(wú)法做出相應(yīng)的處罰，如果被侵犯權(quán)利后及時(shí)維權(quán)，行政部門(mén)的處罰會(huì)形成有力震懾，減少違法不給員工繳社保的公司的存在。再換個(gè)角度想，一個(gè)公司能做出違法的、傷害員工權(quán)益的事情，那它一定不是“良配”，公司運(yùn)營(yíng)狀況不穩(wěn)定，什么時(shí)候倒閉都不知道，到時(shí)候再維權(quán)就晚了，不如趕快跑路找個(gè)正規(guī)公司工作。

如果您是沒(méi)有工作單位的居民，跟您說(shuō)一個(gè)可能不常見(jiàn)的知識(shí)：除了居民醫(yī)?？梢詤⒓又?，您還有靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)保可以參加，雖然繳費(fèi)多一些，但要比居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例更高，門(mén)診保障也更好。我本人親眼見(jiàn)過(guò)有朋友本身無(wú)固定工作，她特意去參加了靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)保，為的是真得病了能有更高的報(bào)銷(xiāo)比例。結(jié)果她真的用上了。前兩年，她不幸患了腎病，當(dāng)年的住院費(fèi)用能比居民醫(yī)保多報(bào)了五位數(shù)，后續(xù)的門(mén)診治療也可以報(bào)銷(xiāo)，確實(shí)比居民醫(yī)保劃算很多。當(dāng)然，有些朋友的家庭經(jīng)濟(jì)條件可能沒(méi)有那么好，這種情況下，300多元一個(gè)人的居民醫(yī)保就是最好的選擇，一天一塊錢(qián)，健康保一年，真要去看病就醫(yī)，一次就“回本”。您可千萬(wàn)別嫌貴，如果您沒(méi)有醫(yī)保，看病花出去的可能是幾個(gè)、十幾個(gè)甚至是幾十個(gè)、上百個(gè)380元，這可不是您每年攢380塊錢(qián)就能比得上的。醫(yī)保的意義也正在于此。

第二點(diǎn)事關(guān)您的住院。

有個(gè)朋友曾經(jīng)咨詢過(guò)我，他80多歲的爺爺在ICU住院，一天得一萬(wàn)多元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)之后尚在家庭可以承受的范圍內(nèi)。住院半個(gè)月的時(shí)候，老爺子還離不開(kāi)呼吸機(jī)，就被醫(yī)院要求出院，或者轉(zhuǎn)自費(fèi)7天，之后才能繼續(xù)辦理醫(yī)保住院。院方給出的理由是國(guó)家規(guī)定患者住院上限是15天，他來(lái)問(wèn)我真的假的。

當(dāng)然是假的。國(guó)家并沒(méi)有限制患者住院時(shí)間，更不用說(shuō)規(guī)定一定要低于15天，而是明文規(guī)定要根據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)治療。有的醫(yī)院這么做是為了讓自己醫(yī)院的數(shù)據(jù)變得好看，縮短患者的平均住院日數(shù)據(jù)。這么做不僅不妥，而且違規(guī)，屬于分解住院。國(guó)家醫(yī)保局甚至幾次發(fā)布答復(fù)、科普視頻等來(lái)回答相應(yīng)問(wèn)題。

因此只要我們自己懂，不被忽悠，就好解決了。我給朋友的意見(jiàn)是先找醫(yī)院溝通，明確表示這是未按照臨床出院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，人為將一次連續(xù)住院治療的過(guò)程，分解為二次甚至多次住院治療，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條規(guī)定，將可面臨罰款甚至是暫停醫(yī)保結(jié)算等處罰；如果溝通無(wú)效，則可以合理合法維權(quán)，撥打12345市長(zhǎng)熱線或者是醫(yī)保部門(mén)的舉報(bào)電話來(lái)投訴。

事情的結(jié)果是朋友和醫(yī)院溝通良好，沒(méi)用到第二步就解決了，老人家順利在醫(yī)院里住了一個(gè)多月，康復(fù)出院。我們兩個(gè)聊天時(shí)，以此衍生出另外一個(gè)話題：多了解點(diǎn)政策總是有用的。既然話說(shuō)到這里，我也打個(gè)廣告：歡迎大家關(guān)注“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”公眾號(hào)，您可以在這里找到又新又全的醫(yī)保資訊，每天第五條文章固定推送醫(yī)?？破?，教您如何更好使用醫(yī)保。

跟您說(shuō)的第三個(gè)事情，是您放心參保，醫(yī)保有足夠的實(shí)力給您保障醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保不是沒(méi)錢(qián)，醫(yī)保管理的本意也不是扣錢(qián)。

可能您在偶然間也會(huì)看到有人談?wù)撫t(yī)保沒(méi)錢(qián)了，大概意思是醫(yī)保這也管那也扣，可不是因?yàn)闆](méi)錢(qián)了？此言差矣。

先看看是不是沒(méi)錢(qián)了：根據(jù)最新的《2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，去年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金當(dāng)期結(jié)存6324.93億元，累計(jì)結(jié)存42639.89億元，但是其中包涵職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存13712.65億元；而與此同時(shí)，去年的基金總支出是24597.24億元。也就是說(shuō)，把個(gè)人賬戶的錢(qián)刨除不看，按照去年的醫(yī)保支出來(lái)算，當(dāng)期結(jié)存大概夠全國(guó)3個(gè)月不到的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，而累計(jì)結(jié)存可以保一年。當(dāng)然，咱不能光這么看就得出醫(yī)保可以不用繳費(fèi)的結(jié)論，因?yàn)槊磕甑尼t(yī)療費(fèi)用無(wú)法預(yù)計(jì)到一個(gè)確切的數(shù)字且在不斷上漲，并且各地基金結(jié)余差異很大，職工和居民基金結(jié)余差異也很大（居民醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)存775.46億元，累計(jì)結(jié)存7534.13億元，其實(shí)結(jié)余不多），總之就是咱得保證不斷有注入到池子里的醫(yī)保費(fèi)，才能撐起整個(gè)基金的平穩(wěn)運(yùn)行。

那為什么醫(yī)保要管錢(qián)呢？簡(jiǎn)單來(lái)講，就是醫(yī)保部門(mén)要替咱們普通的參保人省錢(qián)，不該花的不花，守住醫(yī)?；鸩蛔屍淞魇?。因?yàn)獒t(yī)療的專(zhuān)業(yè)性，普通百姓根本無(wú)法判斷什么是該做的治療，哪些是該吃的藥，可能會(huì)給一些不法分子可乘之機(jī)。曾經(jīng)的醫(yī)保是按項(xiàng)目付費(fèi)的，管理沒(méi)有現(xiàn)在精細(xì)（雖然現(xiàn)在也還有很多要完善的地方），導(dǎo)致不少患者被開(kāi)了不該吃的藥，做了大量不該做的項(xiàng)目，醫(yī)療費(fèi)用攀升，患者自己出的錢(qián)變多，醫(yī)保出的錢(qián)也變多，短短幾年里醫(yī)療費(fèi)用翻了好幾倍。相信大家都對(duì)此還有印象。

醫(yī)保管理正是為了解決這種問(wèn)題。醫(yī)保站在患者的角度，幫忙鑒別哪些是應(yīng)該給患者做的治療，哪些是不應(yīng)該做的，如果醫(yī)院做了不應(yīng)該做的，就扣除這些不該花的錢(qián)，從而節(jié)約醫(yī)保基金。如果醫(yī)療行為是合理的，醫(yī)保清算的時(shí)候也沒(méi)理由扣錢(qián)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以全額得到撥付。甚至醫(yī)保為了促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好內(nèi)控，還會(huì)通過(guò)結(jié)余留用政策給醫(yī)院以激勵(lì)，如果醫(yī)院自己管得好，合理醫(yī)療做得好，讓患者少花錢(qián)，也會(huì)得到醫(yī)保的獎(jiǎng)勵(lì)。可以說(shuō)扣錢(qián)不是目的，醫(yī)保管理的最終目的是促進(jìn)合理醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)療行為，讓患者受益。

最后說(shuō)一個(gè)大家經(jīng)常忽略的點(diǎn)，很多人覺(jué)得醫(yī)保是國(guó)家的錢(qián)，不珍惜也覺(jué)得無(wú)所謂——但醫(yī)?；鹗敲總€(gè)參保人的繳費(fèi)匯聚在一起的，其中有您的一份子，最終也會(huì)給您使用，所以它更是您個(gè)人的錢(qián)。如果醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，比較充裕，就可以納入更多更新的醫(yī)療項(xiàng)目、創(chuàng)新藥，或者在其他保障方面做得更完備，最終惠及的還是每一位參保人，包括您自己。所以，每個(gè)參保人都是醫(yī)?；鸬闹魅?，守護(hù)好醫(yī)保基金，就是守護(hù)我們自己的財(cái)產(chǎn)?；鸢踩?，人人有責(zé)。

祝您身體健康，平平安安。

                      一個(gè)平凡的醫(yī)保宣傳者